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兰州市城关区人民政府关于兰州银河居住区G1808号地块工程项目“11·6”车辆伤害一般事故调查报告的批复
城政发〔2019〕39号
发布时间: 2019-05-27 14:27:27 0
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区应急管理局:

?? ??你局《关于兰州银河居住区G1808号地块工程项目“11·6”车辆伤害一般事故调查报告的请示》(城应急发[2019]11号)已收悉,经研究,同意结案。现批复如下:

一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚和对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。

二、对甘肃天鉴混凝土工程有限公司、甘肃永坤实业有限公司和陕西华建工程监理有限责任公司及其相关责任人处以罚款的行政处罚,由你局依照有关法律法规执行。

三、你局要督促事故相关单位深刻吸取事故教训,按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改,并举一反三,按照中央和省、市关于加强安全生产工作的一系列要求,切实加强安全生产工作,确保全区安全生产形势持续稳定。

甘肃天鉴混凝土工程有限公司、甘肃永坤实业有限公司和陕西华建工程监理有限责任公司,要将整改落实情况报城关区应急管理局备案。

特此批复。

? 附件:关于兰州银河居住区G1808号地块工程项目“11·6”车辆伤害一般事故的调查报告。

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附件:

关于兰州银河居住区G1808号地块

?工程项目“11·6”车辆伤害

?一般事故的调查报告

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一、事故有关单位和项目概况

(一)事故有关单位概况

1.预拌商品混凝土专业承包单位:甘肃天鉴混凝土工程有限公司(以下简称甘肃天鉴混凝土公司),成立于2011721日,注册于兰州市西固区工商行政管理局,法定代表人:温靖普,统一社会信用代码:91620104576291349J,住所:兰州市西固区环形中路163号,注册资本:贰仟零壹拾万元整,公司类型:其他有限责任公司,营业期限:2011721日至2021720日,经营范围:各种强度等级的混凝土和特种混凝土的生产(凭资质证经营);预制构件的批发零售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了兰州市城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》,资质类别及等级为预拌混凝土专业承包不分等级,证书编号为D362013433,有效期截止日期为2021325日。该公司同时取得了甘肃省道路运输管理局颁发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》,准许道路普通货物运输,证书编号为甘交运许可兰字620104002335号,有效期截止日期为2020627日。

2.桩基工程专业承包单位:甘肃建研岩土工程有限公司(以下简称甘肃建研岩土公司),成立于19981123日,注册于兰州市城关区工商行政管理局,法定代表人:郑明军,统一社会信用代码:91620102710209802H,住所:兰州市城关区静宁路81号,注册资本:贰仟万元整,公司类型:有限责任公司,营业期限:19981123日至20381122日,经营范围:地基与基础工程专业承包、特种专业工程专业承包、地质灾害治理工程施工;机械设备租赁;建筑工程劳务分包;土石方工程施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了甘肃省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》,证书编号分别为D262026508和(甘)JZ安许证字[2006620101169,有效期截止日期分别为2021630日和2021327日。该公司资质类别及等级:地基基础工程专业承包壹级、特种工程专业承包不分等级。

3.施工总承包单位:中铁建设集团有限公司(以下简称中铁建设公司),成立于197981日,注册于北京市工商行政管理局,公司类型:有限责任公司(法人独资),统一社会信用代码:9111000010228709XY,住所:北京市石景山区石景山路20号,法定代表人:赵伟,注册资本:叁拾亿元整,营业期限:2001827日至2101826日,经营范围:施工总承包、专业承包;施工设备和模板架构租赁;房地产开发等多项经营项目(企业依法自主选择经营项目,开展经营活动;依法须经批准的项目,经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动;不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动)。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》和北京市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》,证书编号分别为D111003321和(京)JZ安许证字[2017012689-01,该公司资质类别及等级:建筑工程施工总承包特级;市政公用工程施工总承包特级(可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、永利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务)等多项资质,有效期至2020129日,《安全生产许可证》有效期至202015日。

4.工程项目监理单位:陕西华建工程监理有限责任公司(以下简称陕西华建监理公司),注册于陕西省工商行政管理局,统一社会信用代码:91610000294201181F,成立于19961011注册地址:陕西省西安市莲湖区劳动路81号,法定代表人:林锐,注册资本:叁佰万元整,公司类型:有限责任公司(法人独资)营业期限:长期经营范围:工程建设监理;工程管理;工程造价;工程技术咨询及技术服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》,证书编号:E161001994-4/2,有效期至2019710日,资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

5.工程项目建设单位:甘肃永坤实业有限公司(以下简称甘肃永坤实业公司),成立于201848日,注册于兰州市工商行政管理局,法定代表人:林熙明,注册地址:甘肃省兰州市城关区雁北街道雁北路2599号第2001室,统一社会信用代码:91620100??? MA744A8X3X,注册资本:壹亿元整,公司类型:有限责任公司,经营范围:房地产开发、商品房销售、机械设备租赁;物业管理等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了兰州市城乡建设局颁发的《中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书》,证书编号:甘建房(开)6220183696号,有效期至2019928日。

(二)项目概况

兰州银河居住区G1808号地块住宅小区(二标段)工程项目,位于城关区白道坪地区T481#规划路以东、S485#规划路以西、T484#规划路以南,该工程属于甘肃省非国有资金投资工程项目,在该工程项目完成了评标和备案工作后,经评标委员会评审,确定中铁建设公司为施工总承包中标单位、甘肃建研岩土公司为该项目8号地块桩基工程施工单位。该项目工程建设规模15.32万平方米,合同价款17621.76万元,计划开工日期20181012日,计划竣工日期2021822日。该项目前期的建设工程审批手续齐全,取得了兰州市国土资源局颁发的《中华人民共和国不动产权证书》(编号为D62001543753),兰州市城乡规划局颁发的《中华人民共和国建设工程规划许可证》(编号分别为:兰规建字第620100201800129号)和《中华人民共和国建设用地规划许可证》(编号:地字第2018-022号),兰州市城乡建设局颁发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》(编号:620101201810250201),兰州市建设工程安全质量监督管理站备案的《甘肃省建筑工程施工安全条件备案表》(编号:2018-080)和《甘肃省建设工程质量监督申报表》(编号:2018-080)等工程准备阶段行政许可文件。2018925日,甘肃建研岩土公司与甘肃天鉴混凝土公司签订了《商品混凝土采购合同》(合同编号:TJST-018-017),甘肃天鉴混凝土公司为银河居住区G1808地块工程项目桩基工程项目的商品混凝土供应单位。

二、事故发生经过和事故救援情况

201811614时许,甘肃天鉴混凝土公司驾驶员杨森凯(机动车驾驶证号:620104197403160817,准驾车型:A2,有效期至202375日),驾驶该公司欧曼牌重型特殊结构货车(车牌号:甘A81723,总质量:25000kg,整备质量:16000kg,核定载质量:8870kg,外廓尺寸:10510×2495×3980mm,检验有效期至20191010日),装载14m?C35型号混凝土运送至兰州银河居住区G1808号地块住宅小区(二标段)9#楼桩基础工程施工现场(位于兰州市城关区白道坪)。当日下午16时许,在卸载完混凝土后,杨森凯驾驶车辆离开施工现场,在行车至该工程项目东南侧场内临时通行自建道路由北向西右转弯下坡路段时,车辆失控坠入去往原石沟村的废弃村道上,车辆头西尾东向南侧翻,坠落高度7.3m。事故发生后,现场人员立即报警并积极组织施救,拨打了“119”“122”“120”等应急救援电话,后经120医护人员确诊驾驶员杨森凯已经当场死亡

原兰州市城关区安监局接到事故信息后,立即组织安全监察人员赶赴现场进行调查核实,并及时向区政府、原市安监局报送了事故信息快报。2018119日,区政府依法成立了由原区安监局牵头,青白石街道办事处、区监察委、市公安局城关分局、区总工会、区住建局、市公安局交警支队河北大队等单位为成员,并聘请区政府有关安全生产专家参加,按照事故调查处理四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,依法成立了兰州市城关区人民政府关于兰州银河居住区G1808号地块工程项目“11·6”车辆伤害一般事故调查组,对该起事故依法进行了立案调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故严重级别:一般事故(1人死亡)

(二)死亡人员情况

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性别

年龄

家庭住址

身份证

号码

文化

程度

工种

安全教

育情况

伤害

程度

伤害

原因

杨森凯

44

?甘肃省兰州市西固区西固中路533501

620104197403160817

高中

司机

死亡

车辆伤害

(三)事故直接经济损失及损失工作日

事故直接经济损失:80万元

事故损失工作日:6000

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故类别:车辆伤害

(二)事故性质:责任事故

(三)事故原因分析

1.直接原因

事故发生后,原兰州市城关区安全生产监督管理局委托具有司法鉴定资质的甘肃天辰司法鉴定所(其《中华人民共和国司法鉴定许可证》许可证号:620117110)对事故车辆甘A81723欧曼牌BJ5253GJB-AC重型特殊结构货车的转向装置、制动系统等安全技术状况进行了鉴定,该司法鉴定所出具了《甘肃天辰司法鉴定所司法鉴定意见书》(编号:甘天辰司鉴字〔2018QTCJ07),鉴定意见为:A81723欧曼牌”BJ5253GJB-AC重型特殊结构货车的转向装置、制动系统等安全技术状况符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2017)的相关技术标准要求,这就排除了由于车辆本身存在安全技术缺陷而引发事故的可能性。兰州市城关区应急管理局委托甘肃天辰司法鉴定所对该起事故成因进行了鉴定,该公司通过对事故车辆的行驶记录仪数据分析、车辆行驶速度鉴定分析和事故现场勘验,形成了《甘肃天辰司法鉴定所司法鉴定意见书》(编号:甘天辰司鉴字〔2019QTCJ04),鉴定意见为事故路段安全防护设施缺失、路面湿滑、车辆超速行驶是造成本起事故发生的主要原因。

经现场勘察勘验查实,事故发生路段为场内临时通行道路,位于兰州银河居住区G1808号地块住宅小区工程项目东南侧,道路长约200m,宽度4m7m不等,全路段为陡坡路段,平均坡度8.3°路基路面未按规定要求进行硬化处理,未进行道路的日常维护保养和路面清扫,该处路面上砂石和泥土受雨雪浸泡、车辆碾压形成了厚度约10cm的淤泥。

作为场内临时通行道路,不具备重型特殊结构车辆的安全通行条件,加之路面泥泞通行环境不良致使车辆制动性能和车身稳定性变差,驾驶员对次路段存在事故隐患和危险性认识不够、警惕性不强,未经安全确认违章操作,盲目通行,行车速度过快,操作失误引发车辆失控从高处坠落侧翻,导致车辆伤害事故发生,这是造成本起事故的直接原因。

2.间接原因

1)甘肃天鉴混凝土公司,企业的安全生产主体责任落实不到位,安全管理不到位,对驾驶员的三级安全教育培训和安全技术交底不落实,对商品混凝土运输、泵送及重型特殊结构车辆作业环境、存在的安全生产风险与隐患辨识、评估和排查不到位,对其危险性认识不足,进场前未对作业环境、通行线路和场内临时道路是否具备重型特殊结构车辆通行条件进行安全确认,也未督促责任单位进行有效整改。在明知该路段不具备重型特殊结构车辆安全通行条件的情况下,仍然安排其单位的重型特殊结构车辆长时期冒险在此存在重大道路交通安全隐患的场内道路上通行,最终导致车辆伤害事故发生。

2甘肃永坤实业公司,作为该工程项目的建设单位,安全管理职责履行不到位。未按基本建设项目开工的前提条件三通一平要求和有关安全生产、文明施工规定修建场内临时道路,未编制场内道路修建施工组织设计和具体施工方案,在确定重型车辆通行时未进行荷载计算,路面未进行硬化处理,道路两侧未设置限速等安全警示标志和有关安全防护设施,路面左侧靠近沟壑一侧最大高度落差达10余米,未修建安全防护栏、防撞墩和设置安全警示标志。场内临时道路未经组织验收合格盲目投入使用,安排包括重型特殊结构货车在内的工程车辆在不具备安全通行条件、存在重大事故隐患的道路上通行。未明确场内道路的安全管理职责,未进行场内道路交通安全的巡查检查、隐患排查、日常维护保养和路面清扫,未及组织进行隐患的有效整改。

3)陕西华建监理公司,作为该工程项目监理单位,未有效履行安全监理职责,对施工场内临时道路未经组织验收合格盲目投入使用、不具备重型特殊货车通行条件、存在重大事故隐患和重型货车严重超载等隐患和问题,未及时督促责任单位进行有效整改。

总之,重型特殊结构货车驾驶人员违章操作超速行驶、应急处置不当,场内临时通行道路不具备安全通行条件存在重大事故隐患,有关参建方的安全管理责任不落实,隐患排查治理不到位,是造成本起事故的主要原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1.杨森凯,甘肃天鉴混凝土公司重型特殊结构货车驾驶员(机动车驾驶证号:620104197403160817,准驾车型: A2,有效期至202375日),驾驶员对事故发生路段的行车环境安全预判不清,对存在的事故隐患和危险性认识不够、警惕性不强,未经安全确认违章操作,盲目通行,行车速度过快,操作失误引发车辆失控从高处坠落侧翻,导致车辆伤害事故发生,对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

2.钟睿,陕西华建监理公司该工程项目总监理工程师,安全监理不到位,对场内临时道路未按规定要求修建不具备重型车辆通行条件等隐患和安全生产违法违规行为,未及时督促责任单位进行有效整改,未有效履行安全监理职责,对本起事故负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,第77号令修正)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以4000元人民币罚款的行政处罚。

3.王宇,甘肃永坤实业公司该工程项目负责人,作为该工程项目安全生产工作第一责任人,未按基本建设项目开工的前提条件三通一平要求和有关安全生产、文明施工规定组织修建场内临时道路,场内临时道路未经组织验收合格盲目投入使用,未落实场内道路交通安全的巡查检查、隐患排查、日常维护保养和路面清扫的管理职责,未及组织进行隐患的有效整改,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,第77号令修正)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以4000人民币罚款的行政处罚。

4.王风雪,甘肃天鉴混凝土公司副总经理、该工程项目负责人,生产安全管理不到位,对商品混凝土运输、泵送及重型特殊结构车辆作业环境、存在的安全生产风险与隐患辨识、评估和排查不到位,对其危险性认识不足,进场前未组织对其作业环境、通行线路和场内临时道路是否具备重型特殊结构车辆通行条件进行安全确认,在明知该路段不具备重型特殊结构车辆安全通行条件的情况下,仍然安排其单位的重型特殊结构车辆长时期冒险在此存在重大道路交通安全隐患的场内道路上通行,对本起事故负有直接管理责任以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、第七项之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,第77号令修正)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以4000人民币罚款的行政处罚。

5.甘肃天鉴混凝土公司,作为该工程项目预拌商品混凝土专业承包单位安全管理不到位,对驾驶员的三级安全教育培训和安全技术交底不落实,对商品混凝土运输、泵送及重型特殊结构车辆作业环境、存在的安全生产风险与隐患辨识、评估和排查不到位,对其危险性认识不足,进场前未对作业环境、通行线路和场内临时道路是否具备重型特殊结构车辆通行条件进行安全确认,也未督促责任单位进行有效整改。在明知该路段不具备重型特殊结构车辆安全通行条件的情况下,仍然安排其单位的重型特殊结构车辆长时期冒险在此存在重大道路交通安全隐患的场内道路上通行,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十一条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十四条第一款之规定,建议对其处以200000元人民币罚款的行政处罚。

6.甘肃永坤实业公司,作为该工程项目的建设单位,安全生产管理职责履行不到位,未按基本建设项目开工的前提条件三通一平要求和有关安全生产、文明施工规定修建场内临时道路,未编制场内道路修建施工组织设计和具体施工方案,在确定重型车辆通行时未进行荷载计算,路面未进行硬化处理,道路两侧未设置限速等安全警示标志和有关安全防护设施,路面左侧靠近沟壑一侧最大高度落差达10余米,未修建安全防护栏、防撞墩和设置安全警示标志。场内临时道路未经组织验收合格盲目投入使用,安排包括重型特殊结构货车在内的工程车辆在不具备安全通行条件、存在重大事故隐患的道路上通行。未明确场内道路的安全管理职责,未进行场内道路交通安全的巡查检查、隐患排查、日常维护保养和路面清扫,未及组织进行隐患的有效整改,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十四条第一款之规定,建议对其处以200000元人民币罚款的行政处罚。

7.陕西华建监理公司,未有效履行安全监理职责,对施工场内临时道路未经组织验收合格盲目投入使用、不具备重型特殊货车通行条件、存在重大事故隐患和重型货车严重超载等隐患和问题,未及时督促责任单位进行有效整改,对本起事故负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,第77号令修正)第四十五条第一款第一项之规定,建议对其处以28000元人民币罚款的行政处罚。

8.对于其他相关责任人员的处理,建议甘肃天鉴混凝土公司甘肃永坤实业公司和陕西华建监理公司要按照本单位的有关规定进行严肃处理,并将处理结果报城关区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

1.甘肃天鉴混凝土公司,要认真总结并深刻汲取这次事故的沉痛教训教训,加强对重型特殊结构车辆及其从业人员的安全管理,严格贯彻执行《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国安全生产法》,健全完善各项安全生产管理制度,严禁违章违规行为,杜绝超载超限车辆上路行驶等违法违规现象。对混凝土罐车等生产运输车辆的行驶路线和通行条件的安全性要进行检查确认,对建设单位指定的不具备通行条件的场内道路、临时便道等要积极沟通协调,在具备通行条件的情况下安排车辆进入,不得盲目通行。加强从业人员安全教育培训,使其具备基本的安全生产知识和技能,提高对危险作业环境的辨识和防范能力和对特殊路段驾驶的预判能力,提高其识险、防险、避险的能力。

2.甘肃永坤实业公司,要深刻汲取并认真总结这起事故的沉痛教训,提高安全生产意识,加强项目安全管理工作,要强化自身安全管理组织机构建设,健全完善安全管理规章制度,强化工程项目全过程管控和源头管理,严把准入关,全面履行建设单位应尽的安全管理职责,建立项目管理监督检查制度,定期组织项目参建单位进行隐患排查治理,充分发挥建设单位是项目管理的核心这一作用,落实基本建设项目开工的前提条件三通一平要求和有关安全生产、文明施工的各项规定,进一步加强对项目各参建方的监督管理,落实项目参建方的安全生产主体责任和各项安全措施,确保建设工程安全生产。

3.陕西华建监理公司,要按照法律、法规和工程建设强制性标准进行监理,健全监理单位安全监理责任制,完善监理单位安全生产管理制度针对项目管理存在的问题和薄弱环节,提出整改意见,并督促落实。一是在实施监理过程中,严格监督落实施工单位执行施工方案和各项安全标准规范,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向有关主管部门报告。二是要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,为项目建设单位在安全、质量等方面把好关,提出合理性建议。三是要规范安全监理程序,树立安全监理权威,加强建设工程全过程安全监理,提高安全监理水平,确保建设工程安全生产。

七、附件

1.事故调查组成员名单及签字。

2.事故单位事故报告、事故统计报表。

3.事故现场勘验笔录。

4.事故调查询问笔录。

5.死者身份证、医院诊断证明、死亡通知书。

6.善后处理协议。

7.各相关单位主要负责人、安全管理人员及作业人员上岗资质证书复印件。

8.施工单位主要负责人身份证复印件等。

9.事故相关单位营业执照、相关资质证书、安全管理规章制度和施工合同等。

10.建设工程项目有关规划、建设等部门的审批、安全备案手续。

11.事故技术分析报告。???

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兰州市城关区人民政府关于兰州银河居住区G1808地块工程项目“11·6”车辆伤害一般事故调查组

2019226

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